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L’Errore Umano: Dalla Cultura della Colpa alla Cultura della Prevenzione

Gli infortuni possono derivare da errori commessi dagli operatori a vari livelli di responsabilità riconducibili a malfunzionamenti organizzativi aziendali, che  si prefigurano come causa e non come conseguenza degli eventi infortunistici. L’infortunio, quale conseguenza dell’errore, si traduce spesso in eventi drammatici che hanno un costo umano e sociale di grande rilevanza. La loro riduzione deve comprendere i rimedi progettati per limitarne l’occorrenza e l’adozione di misure pratiche per il contenimento delle conseguenze organizzative. Il punto di partenza è APPRENDERE DAGLI ERRORI. Pertanto è fondamentale analizzare gli infortuni per individuare i fattori critici di varia natura (organizzativa, culturale, comunicativa ecc.) che hanno permesso il loro accadimento. L’ ”error management” è una pratica che ci permette di migliorare la sicurezza attraverso la riduzione degli errori ed il loro contenimento. Le modalità con cui viene attuata prevedono misure volte a ridurre la vulnerabilità di un sistema semplice o complesso all’errore, nei particolari compiti svolti da uno o più operatori, sia nelle piccole aziende che nei sistemi aziendali complessi. In questo modo si aumenta la resistenza intrinseca di un sistema rendendolo più forte di fronte alla fallibilità umana. Viene a decadere dunque in questa ottica, il concetto dell’errore personale e della sola responsabilità individuale. L’azione umana che porta all’incidente, viene ad ascriversi in un contesto di malfunzionamento organizzativo che non colpevolizza l’individuo singolo, ma vede nell’incidente l’occasione per individuare i fattori critici latenti di una organizzazione al fine di migliorarli. La cultura della colpa, in quest’ottica, lascia spazio alla cultura dell’apprendimento organizzativo, volto al miglioramento di un sistema aziendale.

 

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